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Veröffentlicht am in Krankenversicherungswechsel PKV in GKV

Rückkehr von der privaten in die gesetzliche Krankenversicherung

Nicht immer ist die Rückkehr von der privaten in die gesetzliche Krankenkasse ohne weiteres möglich. Ein Wechsel wird insbesondere ab einem Alter von 55 Jahren von der PKV in die GKV schwer bis unmöglich. Ein Wechsel hängt zusätzlich von Beruf und von den Einkommensverhältnissen ab.

Ich glaube, dass die private Krankenvollversicherung in ihrer heutigen Form in fünf bis zehn Jahren nicht mehr existiert

Axel Kleinlein, Vorstandsvorsitzender des Bundes der Versicherten / Quelle: Handelsblatt vom 28.06.17

Unter bestimmten Voraussetzungen in die GKV zurückkehren

Wer den Wechsel aus der gesetzlichen Krankenkasse in die private Krankenversicherung einmal vollzogen hat, der kann nicht ohne Weiteres wieder zurück. Der Gesetzgeber möchte vermeiden, dass jüngere Versicherungsnehmer von den niedrigen Beitragssätzen der PKV profitieren und dann später, mit fortgeschrittenem Alter, auf die womöglich preiswertere GKV ausweichen. Aber die Rückkehr in die gesetzliche Absicherung ist trotzdem nicht ausgeschlossen. Diese ist jedoch davon abhängig, ob der Versicherte bisher angestellt oder selbstständig ist oder war. Und ob er von der Versicherungspflicht befreit oder älter als 55 Jahre ist.

Gesetzliche Krankenkassen bieten ein relativ umfassendes Leistungsspektrum

In Deutschland bieten die gesetzlichen Krankenkassen umfassende Leistungen zum Schutz der Gesundheit. Notwendige medizinische Behandlungen werden auf sehr hohem Niveau erbracht. Hierfür sorg ein weitreichender Katalog von Leistungen, der von den Ärzten gemeinsam mit den Krankenkassenvertretern laufend erweitert wird. Ein jeder Versicherter hat einen gesetzlichen Anspruch auf diese Leistungen. Darüber hinaus werden von den Krankenkassen weitere besondere Leistungen angeboten, um den Gesundheitsschutz zu erhöhen. Diese Zusatzleistungen werden von jeder Krankenkasse in ihrer Satzung individuell festgelegt.

Behandlungsanspruch, aber kein Leistungskatalog

Unabhängig von Alter und Einkommen haben gesetzlich krankenversicherte Personen einen Anspruch auf umfassende medizinische Versorgung. Durch den Gesetzgeber wurden die grundsätzlichen Leistungsansprüche wie folgt festgeschrieben:

  • Leistungen, die der Vermeidung und Linderung von Krankheiten dienen sowie Leistungen zur Empfängnisverhütung und zum Schwangerschaftsabbruch
  • Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten
  • Leistungen zur Behandlung von Krankheiten

Was jedoch nicht garantiert ist, ist der genaue Umfang dieser Leistungen. Der Leistungsumfang kann seitens des Gesetzgebers jederzeit neu festgelegt werden.

Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen

Der Begriff „Leistungskatalog“ definiert den Gesamtumfang aller Leistungen, die durch die gesetzliche Krankenkasse erbracht werden. Ein realer „Katalog“ in Form einer Liste existiert nicht. Der Leistungskatalog ist im fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) nur als Rahmenrecht vorgegeben: Das Gesetz sagt, dass der Versicherte einen Anspruch auf Krankenbehandlung hat. Dazu zählen insbesondere die ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Behandlung, die Versorgung mit Arznei-, Verbands-, Heil- und Hilfsmitteln sowie die häusliche Krankenpflege, die Krankenhausbehandlung und die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und sonstige Leistungen.

Die Leistungen müssen dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügen. Sie müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Das Maß des Notwendigen darf nicht überschritten werden. Eingeschränkt wird der Leistungsumfang bei der Behandlung von Folgeerkrankungen aufgrund nicht medizinisch notwendiger Eingriffe, z.B. bei Komplikationen in der Folge von Schönheitsoperationen oder bei Piercing.

Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, diese Rahmenvorgaben zu konkretisieren. Hierzu erlässt er in den verschiedenen Leistungsbereichen Richtlinien, die für die beteiligten Krankenkassen, Leistungserbringer und für die Versicherten verbindlich sind.

In ihren Satzungen können die gesetzlichen Krankenkassen zusätzliche Leistungsverpflichtungen festschreiben, z.B. Reiseimpfschutz oder Gesundheitskurse im Urlaub. Da der Wettbewerb speziell in diesem Bereich sehr stark zunimmt, lohnt sich ein Vergleich.

Sachmittelprinzip

Die Abrechnung der gesetzlichen Krankenversicherungen geschieht nach dem sogenannten „Sachmittelprinzip“. Die Kassen rechnen direkt mit dem Arzt oder Krankenhaus ab. Der Patient muss nicht in Vorleistung treten, er erfährt aber auch nichts über die tatsächlich entstandenen Kosten. Jeder gesetzlich Versicherte kann einen Arzt seiner Wahl aufsuchen, solange dieser kassenärztlich zugelassen ist. Die Kosten übernimmt direkt seine Krankenkasse.

Zuzahlungen – § 61 SGB V

Bei einer verordneten Therapie muss jedoch meistens zugezahlt werden. Bei verschriebenen Medikamenten wird ein Eigenanteil fällig. Arzneimittel zur Behandlung von geringfügigen gesundheitlichen Störungen werden von den gesetzlichen Krankenkassen gar nicht mehr übernommen (z.B. Hustensaft, Nasenspray oder Abführmittel).

15 % der Kosten von Massagen oder Krankengymnastik trägt der Versicherte in der Regel selbst. Hilfsmittel wie Bandagen oder Einlagen schlagen mit 20 % zu Buche. Selbst bei einer Brille zahlt der Versicherte den Löwenanteil selber. Gesetzlich Versicherte, deren Einkommen besonders niedrig ist (rund 11.000 Euro im Jahr oder weniger) können sich nach der Überforderungsklausel von Zuzahlungen befreien lassen. Wenn bei chronisch Kranken die Zuzahlungen aufgrund derselben Krankheit 1 % des jährlichen Bruttoeinkommens übersteigen, dann sind auch sie von Eigenleistungen befreit. Dies betrifft in Deutschland jeden dritten Kassenpatienten!

Während die Kosten für eine Zahnbehandlung oder die Zahnerhaltung von den gesetzlichen Krankenversicherungen vollständig übernommen werden, wird der Patient bei Kronen, Brücken, Teil- oder Vollprothesen zur Kasse gebeten. Nur, wenn er eine umfangreiche Prophylaxe über fünf oder zehn Jahre nachweisen kann, reduziert sich der Eigenanteil.

Zuzahlungsbefreiung

Für alle Zuzahlungen eines Kalenderjahres gilt ein individueller Maximalbetrag (s.g. Belastungsgrenze § 62 SGB V). Dieser berechnet sich aus 1 oder 2 % der zum Lebensunterhalt verfügbaren Haushaltsbruttoeinkünfte abzüglich von Freibeträgen für Familienangehörige. Die Grenze von 1 % gilt dann, wenn der Hausarzt einem oder mehreren Mitgliedern der Familie eine chronische Krankheit attestiert.

Ermittlung der persönlichen Belastungsgrenze

Für Angehörige, die in einem gemeinsamen Haushalt leben, wird die Belastungsgrenze gemeinschaftlich berechnet. Hierbei können Freibeträge geltend gemacht werden. Der erste Angehörige ist im allgemeinen der Ehepartner. Weitere Angehörige könnten bei mitarbeitenden Familienmitgliedern in landwirtschaftlichen Betrieben zum Tragen kommen. Zusätzlich werden die Kinder berücksichtigt. Bis zum vollendeten 19. Lebensjahr gilt dies unabhängig von ihrem Versicherungsstatus. Ab dem 19. Lebensjahr müssen sie familienversichert sein.